新HG降糖药物治疗2HG糖尿病的临床实践指南

本文来源

汉南，李舍予.BMJ较慢引荐《SGLT2类固醇和GLP-1复合物选取性外科手术2改型冠心病的病理方法论读物》表述［J］. 华北地区五年制内针灸，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：重庆大学亚东养老院

收发编者：李舍予，客座教授，硕士研究课题生讲师

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近年来，钠-协同海上运输蛋白2（SGLT-2）类固醇和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）复合物选取性作为两种新改型降糖药物，被多项大样本低成本系统性试验证实其独立于降糖效用的全身性及肺脏保护效用。在此背景下，BMJ杂志社、该协不会读物制定机构MAGIC确凿生态该协不会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与重庆大学亚东养老院独自发起针对全球2改型冠心病病变的《SGLT2类固醇和GLP-1复合物选取性外科手术2改型冠心病的病理方法论读物》（一般而言简称较慢引荐）制定。该读物依据BMJ较慢引荐（BMJ Rapid-recommendation）原则和标准规范化系统设计，以病变重要性为读物便是，召集来自全球十余个国家政府肾上腺、肺内、五年制内针灸、老年针灸等病理针灸核心技术人员和方法学家精简病理问题拟定病患方针，并与该协不会顶级确凿裂解团队搜罗最佳循证针灸确凿。该读物的水平可视化的确凿和引荐呈现物件为病理方法论之中的医患一同对政府透过了或许，而这些物件和契合病理的对政府方式也恰或许对必先五年制内心理医生的2改型冠心病病患透过务实的帮助。

1、较慢引荐对SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性适用的建议

本较慢引荐适应用于病理心理医生接病者2改型冠心病病变时，权衡到底停用SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性的病理片中。在较慢引荐之中，这两种药物的选取便依赖于血糖或血浆人体内水平，而在于弧全身性及肺脏癌症几数万人，根据病变5年左右再次发生全身性、肺脏癌症及丧命几数万人透过预测，再进一步判断本品。较慢引荐最弱调，不宜原则上选用经本地的资讯验证的满足病理需要要的2改型冠心病几数万人预测模改型透过弧几数万人评估（例如必先可概要China-PAR模改型）。而当没有适宜的几数万人预测模改型或模改型不可用（如China-PAR模改型计数比较复杂，如无物件帮助很难在病房片中引入）时，较慢引荐根据病理心理医生常常，制定了CE几数万人各别。

无根基哮喘及慢性肝癌，且心肺有可能因素所非常少（不少3个）

无根基哮喘及慢性肝癌，且心肺有可能因素所较多（3个以上）

已临床根基哮喘（还包括冠心病或卒之中），且无慢性肝癌〔还包括结果显示肺小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿液钙排泄数万人≥30 mg/24 h或尿液钙肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已临床慢性肝癌，且无哮喘

同时临床哮喘和慢性肝癌

心肺有可能因素所还包括老年人（年龄>60岁）、男性、高危族意大利人（亚意大利人、非洲意大利人和塞维利亚意大利人）、全身性或肺脏癌症家族史、正在吸烟、血脂异常、血糖操纵不令人满意及血糖操纵不令人满意。其之中血脂、血糖和血糖操纵不令人满意可概要如下标准规范：总胆≥5.2 mmol/L或脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为血糖操纵不令人满意，而血糖>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血糖操纵不令人满意。

较慢引荐对于无根基哮喘及慢性肝癌的2改型冠心病病变根据到底少3个心肺癌症有可能因素所透过拆分：≤3个心肺有可能因素所的第三组个人主义于那些具有较低心肺几数万人的2改型冠心病病变，而>3个有可能因素所的第三组愈来愈个人主义于那些心肺几数万人较低较低几数万人，却大于心肺癌症二级防范的病变。

在确定人群后，较慢引荐分别证明了5条引荐意见：

在无根基哮喘及慢性肝癌且心肺有可能因素所非常少的2改型冠心病病变之中，在权衡到底加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物选取性时，不宜与病变应有咨询其几数万人和讨价还价，但不这两项引荐SGLT-2类固醇或GLP-1复合物选取性（偏引荐）。

在无根基哮喘及慢性肝癌且心肺有可能因素所较多的2改型冠心病病变之中，不宜与病变应有咨询几数万人和讨价还价，引荐权衡适用SGLT-2类固醇（偏引荐），而不这两项引荐GLP-1复合物选取性（偏引荐）。

在精神病全身性或肺脏根基癌症之一（而非同时患哮喘或慢性肝癌）的病变之中，不宜与病变应有咨询几数万人和讨价还价，引荐权衡适用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物选取性之一（偏引荐）。

在同时精神病全身性及肺脏根基癌症的病变之中，这两项引荐SGLT-2类固醇（最弱引荐），在与病变应有咨询几数万人和讨价还价后，也可引荐权衡适用GLP-1复合物选取性（偏引荐）。

当病变需要在SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性之间作出选取时，尽量避免GLP-1复合物选取性的几数万人及讨价还价，相当多是其给病变所所致的适用负债累累（目前必先主要医保报销范围内的GLP-1复合物选取性多为每日1~2次皮射），愈来愈个人主义于适用SGLT-2类固醇，但该尽快同样需要要在与病变应有咨询几数万人和讨价还价后作出（偏引荐）。

“最弱引荐”指制裁（这里指两种新改型降糖药物）所造就的几数万人和讨价还价的差异比较说明，明显支持本品（或不本品），在大多数具体情况下大多数病变均不会选取适用（或不适用）该制裁。这时，病理心理医生仅需要简单参阅本品的目的、几数万人和讨价还价以及肯定事项即可。仅当病理心理医生推断出一些特别具体情况，或病变相当多提出一些合理的顾虑时，或许不建议该引荐意见。

“偏引荐”则指制裁所造就的几数万人和讨价还价并非十分说明，其衡量标准规范因人而异。例如有些病变对终末期肺病慢性肾脏的生活习惯平衡状态相当多可耻，而对丧命的接受程度反而愈来愈高。同时另一些病变则相反。这种差异被称之为病变的道德观或偏好。这时，需要要病理心理医生将药物的几数万人和讨价还价文档客观地告知病变，使其在心理医生的他的学生下道德地作出符合自己尽快。这一系统设计被称之为医患一同对政府——心理医生在这一系统设计之中除了注意病变的对政府本身，一一要耐心询问病变作出这一对政府的理由，必要病变作出的对政府应有道德，而非基于不应有文档或特别情绪。

SGLT-2 类固醇和 GLP-1 复合物选取性病理不宜用路径

2、病理心理医生如何透过病理对政府 当病理心理医生权衡到底在2改型冠心病病变之中加用SGLT-2类固醇或GLP-1复合物选取性之中的一种时——相当多是当血糖操纵不佳，或病状出现变化时（如新临床了冠心病或推断出尿液钙排泄数万人增加或eGFR下降）——病理心理医生不宜应有权衡停用这两种药物的几数万人和讨价还价。讨价还价之外： （1）SGLT-2类固醇对病变所造就的讨价还价还包括丧命、非无故性冠心病、肺衰竭（需要要肾脏）、因心力衰竭出院和严重高血糖的几数万人下降，同时或许造就近2 kg的体低质量下降。 （2）GLP-1复合物选取性的讨价还价与SGLT-2类固醇类似于，但对心力衰竭出院的保护较偏，而愈来愈或许提高非无故性卒之中的几数万人，体低质量少于提高约1.5 kg，生活习惯低质量也有一定提升。 相容性之外： （1）SGLT-2类固醇也或许导致生殖道传染几数万人成倍增加，男性生殖道传染一般而言为炎，而在女性为炎。 病理心理医生不宜应有评估适用该药物后再次发生生殖道传染的几数万人，并提前放任防范措施。 例如保有每天不少于1次的不会清洁。 如果再次发生疑似生殖道传染的表现，不可忽视，不宜及时到养老院就病者。 （2）适用SGLT-2类固醇的病变也有很小的几数万人再次发生冠心病则有酸之中毒。 不宜肯定SGLT-2类固醇无关的则有或则有酸之中毒，病变血糖一般而言无明显消退（随机血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不不会所致严重损伤。 但不宜肯定提醒病变因胃肠道癌症出现腹泻、呕吐等不适，或需要要术前禁食禁饮，则需要要根据具体情况权衡到底需要暂停SGLT-2类固醇的适用，或适当监控血清β羟丁酸或尿液酮水平，不能因血糖不高而排除则有的或许性。 一旦再次发生血酮或尿液酮消退，则根据具体情况放任必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合物营养。 但在尽量避免SGLT-2类固醇无关则有或则有酸之中毒再次发生几数万人很低，且很少所致严重后果，因此对于大多数低几数万人病变无需要提高SGLT-2类固醇的适用。 （3）另外一些研究课题曾报告SGLT-2类固醇或许所致低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变增加截肢的几数万人，但在本较慢引荐无关的系统评价之中并未得到证实，目前尚不足以不良影响病理对政府。 （4）2改型冠心病病变适用GLP-1复合物选取性的主要顾虑为再次发生不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1复合物选取性无关胃肠道不良反不宜或许通过提高进食，进而改善病变减重和降糖的，但病理心理医生在消除病变对本品后引起进食提高而“营养不良”的顾虑同时，仍不宜重视不良影响病变生活习惯低质量的胃肠道不良反不宜，这些不适对于部分病变或许所致比冠心病本身愈来愈大的痛苦。 （5）较慢引荐之中GLP-1复合物选取性的引荐位置略大于SGLT-2类固醇的 一个极为重要原因是由于皮射所致的适用负债累累。 本较慢引荐在平衡几数万人和讨价还价时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1复合物选取性透过的。 每周1次皮射不会可突出提高2改型冠心病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些权衡在病变之中存在水平异质性，具体对政府时不宜在应有了解病变的想法后独自作出对政府。 （6）以往研究课题曾提出GLP-1复合物选取性或许与胰腺炎、胰腺癌、胆道癌症和甲状腺滤泡细胞癌的几数万人增加有关，但这些不良事件再次发生数万人很低，且未被低成本系统评价证实。 3、如何适用较慢引荐

较慢引荐的网页版针对病理心理医生不仅透过了可视化总结物件（visual summary），还透过了应用于医患一同对政府的MATCH-IT交互物件（）。病理心理医生在打算向病变引荐SGLT-2类固醇或GLP-1复合物选取性时，可以通过MATCH-IT交互物件较慢键入读物引荐意见及其依据。这些物件直观易懂，病理心理医生适用时不用像阅读宗教性读物一样，需要要把具体的引荐章节及病变潜在的几数万人和讨价还价烂熟于心，而后再透过病理方法论。这些物件相当多适宜从事非冠心病专科内的五年制内心理医生和普通内科内心理医生。

当病理心理医生在病房或病房接病者某一病变时，首先确定目标人群分类法，随后定位到对不宜的引荐条目。病理心理医生可以较慢阅读针对该病变的引荐意见，如需要要透过医患一同对政府可以点击下面的确凿的资讯（evidence profiles），查看适用或适用这两种药物之一所对不宜计量的几数万人和讨价还价。随后的个体化权衡（individual consideration）之中还包括了关键方法论要点（practice issue），指出病理心理医生在适用之中的具体肯定事项和适用小技巧。如希望通过该较慢引荐透过医患一同对政府，还可以再进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp游戏平台透过读物键入。该游戏平台可以键入读物全文，其之中的研究课题确凿（research evidence）物件可以透过完整的确凿的资讯。而对政府辅助（decision aids）物件可以帮助病变愈来愈快愈来愈容易的阐释其到底启本品物所造就的几数万人和讨价还价，增加医患沟通效数万人，使在病房病者间或病房床旁构建冠心病本品的医患一同对政府视为或许。

4、如何看待血浆人体内和血糖操纵 该较慢引荐和近年来多项病理方法论读物之中所引入的“基于弧几数万人的对政府方式也”之中，血浆人体内和血糖监控造就的帮助非常有限。在该较慢引荐之中，血糖操纵不满意仅作为心肺癌症的有可能因素所之一，应用于拆分无根基哮喘及慢性肝癌病变的弧几数万人分类法。那么，血浆人体内和血糖操纵到底就不极为重要了呢？这个问题要从两之外回答。 一之外，血浆人体内“达标”（或称达到个体化操纵目标）作为冠心病外科手术可行性选取依据的地位确实被偏化了。血浆人体内近年来已视为冠心病管理之中最稳定反不宜血糖长期操纵的极为重要替代终点站（surrogate outcome）。但替代终点站仍然不是病变极为重要的终点站（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO时才不会利用替代终点站透过病理对政府。随着大量冠心病全身性拮据研究课题（CVOT）结果的确定，SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性已有大量PIO的确凿，且并没有推断出血浆人体内或其他操纵指标对其存在突出不良影响。因此，目前所引入的“基于弧几数万人”的外科手术方针在循证针灸上比起基于血浆人体内的对政府愈来愈为可靠。如果从历史文化的眼光看待冠心病的监控指标，从过去的尿液糖、空腹血糖到今天的血浆人体内，其病理意义均具有阶段性。这些替代终点站的重要性本身是针灸研究课题根据其与PIO的无关性突显的，而随着人类对针灸和生物学了解的大大加剧，这些替代指标将大大迭代，直到PIO可以直接他的学生病理对政府。病理心理医生和病变不宜随时意识到2改型冠心病的外科手术目的是通过防范并发症改善病变的生活习惯低质量，延长病变寿命，血糖操纵本身仅是一种手段，而并非2改型冠心病的外科手术目的。 另一之外，PIO为导向的病理对政府现阶段可以让血浆人体内退出历史文化舞台吗？答案显然到底定的。本较慢引荐之中，仅尽量避免全身性、肺脏、心力衰竭和肺脏等替代终点站，而并没有尽量避免冠心病的神经损伤、眼底损伤、冠心病无关传染和冠心病的急性并发症。这些冠心病并发症的防治并非不极为重要，但仍缺乏一些PIO导向的确凿，而在该较慢引荐之中难以体现。尽量避免哮喘及慢性肝癌为冠心病最极为重要的癌症负债累累来源，在根据该较慢引荐停用或不停用SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性后，仍需要检查血浆人体内和血糖操纵具体情况，并概要其他病理方法论读物到底停用其他降糖药物或胰岛素。 5、其他本品肯定事项 较慢引荐还参阅了其他方法论要点（practice issue）。例如，适用SGLT-2类固醇时可权衡多饮水，以避免口干和防范油脂。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批规定，恩格列净不不宜应用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不不宜应用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有肺功能衰竭或已在接受肾脏则不不宜继续适用SGLT-2类固醇。GLP-1复合物选取性不宜肯定在30 ℃一般而言环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽不宜在25 ℃一般而言保存）。 SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性单独适用均不引起低血糖，但如与其他存在低血糖几数万人的药物（如胰岛素或磺脲类）联用时或许不会有低血糖几数万人。因此，在血糖达标或接近达标的2改型冠心病病变之中停用两种药物之一，则不宜肯定将有潜在低血糖几数万人药物的剂量提高20%~50%，或转化为相对低最弱度的外科手术。 6、总结 SGLT-2类固醇和GLP-1复合物选取性可以有效下降2改型冠心病病变的哮喘及慢性肝癌几数万人，但也存在潜在的几数万人和本品负债累累。病理心理医生不宜应有权衡病变的实际具体情况及合理偏好，一同制定符合病变的个性化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2类固醇和GLP-1复合物选取性外科手术2改型冠心病的病理方法论读物》BMJ较慢引荐为必先五年制内心理医生在病理方法论之中选用这两种药物透过概要，并可作为医患一同对政府的辅助物件。

核心技术人员详述

李舍予，针灸博士，重庆大学亚东养老院肾上腺激素科内客座教授，硕士研究课题生讲师。乐山市学术和核心技术带头人后备人选（第十三批），重庆大学亚东养老院华北地区循证针灸之中心循证评价与较慢读物研究课题室副主任/华北地区MAGIC之中心执行负责人，之中华冠心病学不会厌食症与冠心病学组常务委员，乐山市防范针灸不会肾上腺激素性癌症防治该协不会副主任常务委员，乐山市针灸不会心身针灸专委不会常务委员，乐山市护士理事不会肾上腺激素科内护士该协不会参事，乐山市医促不会甲状腺及甲状旁腺癌症专委不会常务委员，乐山市医促不会冠心病及激素性癌症专委不会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学报编委，《华北地区五年制内针灸》杂志青少年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种之亦同学报审稿人。主持国家政府自然科内学基金、乐山市科内技厅科内研课题等多个科内研项目，作为第一编者或收发编者在BMJ、Diabetes Care等国外学报发表论文数十篇，曾作为病理主席牵头制定该协不会冠心病病理方法论读物。

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编辑 | 张小龙